Председателю суда

                                 (председательствующему судье)

                                 __________________________________________

                                 от _______________________________________

                                 _________________________________________,

                                 (Ф.И.О., процессуальное положение, данные

                                   документа, удостоверяющего личность и

                                                 полномочия)

                                 проживающего по адресу:

                                 __________________________________________

                                 _________________________________________,

                                 номер контактного телефона _______________

                                 __________________________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

    1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления  с  делом/материалом

___________________________________________________________________________

            (указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" _______________ 20__ г.

    2.  Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи  294  Уголовного  кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению  правосудия,  выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного  мне  вышеуказанного  судебного  дела/материала или отдельных его документов, предупрежден __________________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело,

                                          дата выдачи дела)

    3. Выдал ______________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего

                                судебное дело, дата)

    4. Мною, _____________________________________________________________,

                      (должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов. ______________________________________

                                                (дата, подпись)